配送员工作中猝死，保险公司能否以“既往症”为由拒赔？

基本案情：2022年6月1日，黄某入职甲公司从事货物配送工作。同年10月13日，该公司作为投保人，为黄某向保险公司投保了雇主责任保险。次日，黄某在配送途中被路人发现神志不清摔倒在地，经送医抢救无效死亡。

黄某家属与甲公司共同委托司法鉴定机构对黄某死因进行鉴定。鉴定意见显示，黄某系因高血压性心脏病并发小脑及脑干出血导致猝死。甲公司随后依据保险合同向保险公司报案，并协助家属申请理赔。

保险公司以黄某死亡不属于意外事故、系既往症（高血压、脑溢血）引发猝死为由，拒绝承担赔偿责任。黄某家属遂将保险公司诉至法院，要求保险公司支付保险赔偿金80万元。

法院审理：法院审理后认为，保险公司的拒赔理由，证据不足，所以对其辩解意见不予支持。

主要有三个方面：

一是保险公司对于保险合同上的格式条款没有向投保人尽到明确的提示和说明义务。

二是保险合同特别约定中的“既往症”的定义缺乏具体明确的认定标准。

三是保险公司没有证据证明被保险人黄某在投保前曾患过或知道自己患有保险合同免责条款中的“既往症”。

综合这三个因素，法院判决某保险公司支付黄某家属保险赔偿金80万元。

普法时刻：在保险领域中，“既往症”条款是商业医疗险保险合同中常见的免责条款，通常约定保险人对合同生效前被保险人已经过医生诊断或者治疗的症状不承担赔偿责任。若该条款定义模糊、缺乏客观判定标准，且保险公司未依法履行明确说明义务，则将不合理地加重投保人负担。保险公司作为专业机构及格式条款提供方，应当对“既往症”等免责事由作出清晰、准确的界定，并向投保人进行充分提示和说明。

来源：广西高院、崇左中院、天等县人民法院 | 本文仅供交流学习，如有侵权，烦请告知，我们将立即删除